Vorname, Nachname
Institution mit Anschrift, Straße, Hausnummer, Ort
Adresse, Straße, Hausnummer, Ort privat
Telefon
Mobil-Nummer
E-Mail-Adresse
Berufsabschluss
Fachgebiet
Aktuelle Tätigkeit auf dem Gebiet der Adipositas
In der Deutschen Adipositas-Gesellschaft gibt es die Arbeitsgruppe Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) (Infos unter www.a-g-a.de ). Wenn Sie gleichzeitig auch Mitglied in der AGA sein möchten, vermerken Sie dies bitte (bitte ankreuzen):
ja nein
Einzugsermächtigung
Der reguläre Mitgliedsbeitrag beträgt derzeit € 120,00 pro Jahr. Der ermäßigte Beitrag für Studierende, Auszubildende, Arbeitslose, Ruheständler und Personen in Elternzeit € 50,00 pro Jahr.
Der Jahresbeitrag wird per Abbuchung eingezogen. Der Einzug erfolgt jeweils jährlich
im Februar des laufenden Geschäftsjahres bzw. bei unterjährigem Eintritt nach Vorlage des gültigen SEPA-Lastschriftmandats.
Hiermit ermächtige ich die Deutsche Adipositas-Gesellschaft bis auf Widerruf die jeweils fälligen Mitgliedsbeiträge von meinem Konto durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
Für Mitglied (Name):
Betrag bitte ankreuzen:
€ 120,-: reguläre Mitgliedschaft € 50,-: ermäßigter Beitrag, ich gehöre zu einer der folgenden Gruppen: Studierende, Auszubildende, Arbeitslose, Ruheständler, Personen in Elternzeit
Bitte Nachweis für Ermäßigung hochladen
Kontoinhaber/in (falls abweichend vom/n Antragsteller/in):
IBAN:
BIC Code:
Durch Absenden des Antrags willige ich in die Datenschutzhinweise zum Zweck der Verwaltung meiner oben genannten Daten zur Mitgliedschaft ein.
Ich habe die allgemeinen Datenschutzhinweise und die Datenschutzhinweise zum Zweck der Verwaltung zur Kenntnis genommen
Wenn Sie das Onlineformular ausgefüllt haben, prüft die Geschäftsstelle Ihre Angaben und der Vorstand entscheidet über Ihre Aufnahme als ordentliches Mitglied.
Wenn Sie den Mitgliedsantrag lieber händisch ausfüllen möchten, können Sie das Antragsformular als pdf hier herunterladen und uns postalisch oder als Scan zukommen lassen.
Eine Kündigung ist jederzeit möglich.